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PatchTest

Il patch test è il classico test di reattività allergica che si effettua applicando la sostanza sospetta sulla cute per alcune ore o giorni. Se l’antigene è in grado di evocare una risposta allergica sulla pelle si osserva la formazione di un ponfo o reazione bollosa da cui viene stimata la gravità dell’allergia. Molte sostanze possono essere verificate con questa semplice procedura, che rappresenta un semplice ed economico sistema di screening. Esiste una “serie odontoiatrica” che contiene molti degli antigeni derivanti dai materiali odontoiatrici.

Gli antigeni sono utilizzati in una forma predosata per quantità e concentrazione per permettere la standardizzazione dell’esame. Vengono applicati sulla pelle detersa e priva di infiammazioni con un cerotto - contenitore adatto a mantenerli a contatto della cute solitamente per 48 ore. La lettura del risultato diagnostico si effettua generalmente dopo questo intervallo di tempo, al fine di rilevare sia la reazione allergica di tipo I che l’ipersensibilità ritardata di tipo IV. Per alcuni antigeni la risposta può presentarsi anche a 72 ore  ed anche dopo la rimozione dell’antigene dalla pelle.

Allo scadere del tempo di esposizione previsto viene rimosso il cerotto applicatore dell’antigene in esame e viene valutata la risposta allergologica. Il risultato qualitativo è dato dalla presenza o assenza di reazione; in seguito viene valutato un livello di gravità della stessa in base al livello di reattività cutanea secondo i seguente criteri:

Reazione +++ (Fortissima)

Presenza di infiammazione estesa con ulcerazione o reazione bollosa. Antigene molto rilevante

Reazione ++ (Forte)

Marcato arrossamento eritematoso della cute. Antigene nettamente significativo

Reazione + (Media)

Arrossamento identificabile della cute. Antigene positivo e reattivo

Reazione (Lieve)

Arrossamento poco percettibile o incerto. Antigene dubbio e non confermato

Ulcerazione chimica

Artefatto legato ad una azione tossica e caustica del materiale test. Non reazione immune

Negativo

Assenza totale di reazione. Cute intatta e priva di modificazioni cromatiche

Rimane da notare che non tutte le reazioni immunologiche implicano una reazione epicutanea, da cui il significato parziale degli esiti negativi di questo test. Il titanio per esempio non può essere testato in maniera attendibile con il patch test.

Il Patch Test Serie Odontoiatrica contiene i più comuni antigeni incontrati in odontoiatria, raggruppati concettualmente in 3 grosse categorie:

• I sali metallici più comuni nelle leghe dentali ed il mercurio, specifico dell’amalgama
• I monomeri, i fotoattivatori e gli inibitori dei materiali polimerici (compositi e resine)
• Alcuni antigeni tipici dei cementi e delle medicazioni (tipo Eugenolo)

L'elenco competo degli antigeni testati normalmente è raggruppato nella seguente tabella mentre il dettaglio di ogni antigene con le sue caratteristiche e provenienza è disponibile qui.

	Metilmetacrilato	2%	Metil-MA
	Trietilenglicoldimetacrilato	2%	TEG-MA
	Uretandimetacrilato	2%	UDMA
	Etilenglicoldimetacrilato	2%	MEG-MA
	BIS-GMA	2%	BIS-GMA
	N,N-dimetil-4-toluidina	5%
	2-Idrossi-4-metossi-benzofenone	2%
	1,4-butanedioldimetacrilato	2%
	BIS-MA	2%
	2 (2-OH-5-metilfenil)-benzotriazolo	2%
	N.N-Dimetilaminoetilmetacrilato	2%
	Camforochinone	1%
	N-etil-4-toluensulfonamide	0,1%
	4-tolildietanolamina	1%
	Metilidrochinone	1%
	Tetraidrofurfuril-2-metacrilato	2%
	2-Idrossietilmetacrilato	2%
	1,6-esanedioldiacrilato	0,1%
	Oro-sodio tiosolfato	0,5%
	Cobalto cloruro	1%
	Mercurio	0,5%
	Potassio bicromato	0,5%
	Nickel solfato	5%
	Amalgama	20%	(Lega, no Hg)
	Palladio cloruro	2%
	Alluminio cloruro esaidrato	2%
	Rame solfato	2%
	Formaldeide	1%
	Colofonia	20%
	Eugenolo	2%

Statisticamente le sostanze con positivi più ricorrenti sono:

• metilmetacrilato monomerico
• epossiacrilati (Bis-GMA)
• idrochinone monobenziletere
• dimetilparatoluidina,toluensolfonato
• eugenolo e oli essenziali

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Il Test Melisa

 Il test MELISA (Memory Lymphocyte Immuno Stimulation Assey) è attualmente la metodica analitica più sofisticata per la determinazione della reattività immunologica ai metalli. Rileva direttamente la presenza di cellule del sistema immunitario capaci di attivarsi in presenza di tracce del metallo e creare reazioni di ipersensibilità sia locali che sistemiche. Può essere utilizzato per studiare pressoché qualsiasi metallo ed è normalmente impiegato per determinare l’immunocompatibilità individuale ai metalli protesici odontoiatrici ed ai componenti dell’amalgama. 

Cos’è la reattività immunologica di tipo IV

Le reazioni immunitarie sono classificate secondo Gel e Coombs in 4 tipi di versi a seconda del tipo di meccanismo di reazione. La tipica reazione allergica (per esempio ai pollini) è detta reazione di tipo I ed è legata alla presenza di anticorpi di classe IgE capaci di riconoscere la molecola offendente. Quando le IgE reagiscono con l’antigene si libera l’istamina dalle mast cell e si ha una reazione infiammatoria, generalmente localizzata. L’istamina è la molecola attiva nel raffreddore da fieno, nel rash cutaneo, nella reazione alla puntura di zanzara o delle ortiche

La reazione immunologica contro un metallo ha caratteristiche diverse e non passa attraverso la formazione di anticorpi reattivi. Avviene invece attraverso la cosidetta reazione di ipersensibilità ritardata di tipo IV.

In questo caso sono le cellule della serie bianca del sangue a reagire, in particolare i linfociti di classe T. Queste cellule svolgono importanti funzioni nel sistema immunitario e riconoscono antigeni di svariata natura attivando, tramite una famiglia di molecole modulatrici note come citochine, la reazione immunitaria.

Questo meccanismo di azione può causare reazioni locali (tipo arrossamenti, ulcerazioni, pruriti e modificazioni tissutali) ma anche reazioni a distanza. Si ipotizza che la reattività immunologica ai metalli abbia delle correlazioni con l’insorgenza di problematiche autoimmuni a causa dell’attivazione del sistema immunitario contro strutture cellulari modificate proprio dal legame con il metallo.

In pratica tutte le molecole e le strutture proprie del corpo umano hanno un “passaporto immunologico” che permette al sistema immunitario di riconoscerle e discriminarle da intrusi come virus e batteri o da cellule modificate tumorali. I metalli sono in grado di modificare l’aspetto nelle molecole del corpo e renderle estranee per il sistema immunitario, che si attiva tramite le cellule T per eliminare l’intruso non riconosciuto. Questo “fuoco amico” è in grado distruggere quindi cellule e tessuti sani per un errore di riconoscimento.

Molte patologie cronico-degenerative hanno in comune un' alterazione in senso autoimmune del sistema immunitario. Sebbene non sia oggi possibile affermare che queste patologie si risolvano eliminando i metalli reattivi, esistono comunque casi in cui l’eliminazione di una sollecitazione inutile del sistema immunitario giova al quadro clinico complessivo.

Nei casi in cui la patologia dipende invece direttamente dalla reattività immunologica nei confronti di un determinato metallo, l’eliminazione dell’esposizione a quest’ultimo è terapeutica e porta alla scomparsa dei sintomi. Lo studio di queste correlazioni è abbastanza recente ed in continua evoluzione.

Dove e come si fa il test MELISA?

Il test MELISA viene effettuato da vari laboratori attrezzati per le colture cellulari e le radiomarcature diagnostiche e si realizza a partire da un campione di sangue del paziente, manipolato e trattato per mantenere vitali le cellule della serie bianca. Tali cellule sono separate in laboratorio dal sangue intero, messe in coltura e fatte proliferare. Ogni singolo antigene metallico viene presentato ad una sottocoltura di cellule, in diluizione scalare, e viene misurata la risposta di proliferazione (moltiplicazione) indotta nella popolazione linfocitaria. L'antigene reattivo causa la trasformazione del linfocita in un linfoblasta attivato e la sua successiva espansione clonale.

Sfortunatamente questa metodica diagnostica è poco conosciuta in Italia e i laboratori che la gestiscono sono presenti in nord Europa. E' tuttavia possibile inviare loro un campione di sangue da analizzare, avendo cura di organizzare la spedizione mediante corriere espresso "Next Day", con consegna garantita nelle 24 ore. Il sangue deve essere conservato a temperatura ambiente, in provette contenenti citrato come stabilizzante. I campioni devono arrivare in laboratorio al massimo il giovedì mattina per permettere ai tecnici di prendere in carico il campione e trattarlo finché vitale.

Il MELISA indica che sono reattivo ad un metallo. Cosa faccio adesso?

Come per qualsiasi reazione di tipo allergica ad una sostanza antigenica occorre ridurre il più possibile l’esposizione, possibilmente eliminandola del tutto. Occorre quindi identificare quali sono le fonti di esposizione ed arginarle. Sono da prendere in considerazione le esposizioni professionali ai metalli (lavorazioni industiali ed artigianali, saldature etc) le fonti di tipo alimentare (tipo le posate e pentole in acciaio per il Nickel, i chewing gum per il Titanio etc) e tutti i metalli che sono in prolungato contatto con il corpo (bigiotteria, gioielli, restauri odontoiatrici, orologi etc)

Nel caso specifico dei metalli ad uso odontoiatrico la loro permanenza continua nel corpo li rende particolarmente rilevanti quali fonte di esposizione. L’eliminazione della fonte normalmente corrisponde con l’allontanamento del restauro stesso dalla bocca e la sostituzione con materiali alternativi inerti, tipicamente polimerici o ceramici.

Il MELISA ed il PATCH TEST hanno dato risultati diversi. Perché?

Il MELISA è una metodica di misurazione della risposta immunologica molto più sensibile del patch test ed è in grado di rilevare alcune reattività, tipo quelle al titanio, che tipicamente non sono identificabili con i test epicutanei. Può dunque verificarsi che un antigene risultato negativo al patch test sia invece positivo nel MELISA. In questi casi si considera valida la risposta positiva del MELISA.

Sono sensibile ad un metallo ma non so in quale restauro è

I metalli utilizzati in odontoiatria sono sfortunatamente molteplici e ogni lega metallica nonché ogni produttore contiene un assortimento diverso degli stessi. Alcune leghe tuttavia sono tipiche di un certo tipo di restauro quindi, con qualche approssimazione, si può dire che:

Per tutti i lavori odontoiatrici protesici di recente realizzazione esiste una certificzione secondo normativa CE rilasciata dal laboratorio odontotecnico. Tale scheda contempla il nome e il produttore della lega metallica impiegata e la tipologia di materiale da saldatura, da cui si può risalire alla composizione analitica esatta. Per gli impianti esiste una scheda di sicurezza del produttore ed un numero di lotto.

Ho molti lavori in bocca, non posso smontare tutto..

Questa è una situazione molto frequente: vari restauri metallici in bocca, più di una reattività e limitate possibilità di budget. In questi casi per logica occorre iniziare dal metallo che crea i maggiori problemi, ovvero quello con l’indice di stimolazione più elevato e poi proseguire man mano. Nel caso siano presenti protesizzazioni molto estese e complesse ed in presenza di una reattività medio-bassa è ipotizzabile andare a rimuovere altri metalli più facilemente sostituibili, tipo le otturazioni in amalgama. Questo non elimina la fonte di esposizione in sè ma può contribuire ad abbassare gli effetti elettrogalvanici di corrosione tra metalli diversi che sono un rilevante meccanismo di rilascio di sali metallici ionici.

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